Totul despre sindromul de tunel cubital

Sindromul de tunel cubital apare în contextul unei afectări cronice-progresive, mecanice a nervului ulnar la nivelul cotului, având în funcție de manifestări, diferite cauze.

Ca frecvență este a doua mononeuropatie nontraumatică, după sindromul de tunel carpian.

Se descriu mai multe mecanisme patologice:

– compresia nervului în traiectul sau prin tunelul cubital sub mușchiul flexor ulnar al carpului, a cărui aponevroză traversează olecranul. Tensiunea acestei aponevroze la flexia antebratului determină compresia nervului cubital

– mișcările repetitive de flexie-extensie, de asemenea, flexia prelungită a antebrațului pe braț(de ex. în somn), pot produce un sindrom de compresiune a nervului ulnar cu tulburarea microcirculației, producerea de edem urmate de afectarea mielinica și axonală.

– microtraumatismul cronic al nervului în șanțul ulnar prin exercitarea unei presiuni repetitive sau cronice exogene ce duce atât în repaus, cât și în flexia antebrațului, la o (sub-)luxație a nervului ulnar. Acest mecanism este favorizat de situații habituale sau condiționate de desfășurarea meseriei prin menținerea cotului timp îndelungat, pe o suprafață rigidă.

– foarte rar, hipertrofia sau dislocarea capului medial al mușchiului triceps brachial deasupra epicondilului medial, produce la flexia antebrațului compresiunea nervului ulnar.

– sindromul de tunel cubital secundar –in pseudoneurinom- prin încarcerarea nervului în tunelul cubital

– pareza ulnară tardivă –apare după câteva luni, în urma unui traumatism la nivelul cotului

– modificările osoase în regiunea cotului: artrita deformantă, poliartrita primară cronică, acromegalie, boala Paget, chisturi anevrismale osoase

– tumori ale țesuturilor moi sau nervoase sau ganglioni, de multe ori descoperite intraoperator.

– compresiunile localizate proximal de șanțul ulnar sunt rare, produse de un proces supracondilar sau așa numita Arcada lui Struther

Simptome:
– Parestezii(amorțeală) și dureri la nivelul suprafeței ulnare a mâinii.

– Tulburările de sensibilitate cuprind degetul mic, partea ulnară a inelarului, partea ulnară a suprafeței palmare a mâinii( ramura superficial) și a suprafeței dorsale a mâinii
(R. dorsalis manus) și arealul ramurii palmare în regiunea articulației mâinii.

– Pareza și atrofiile musculare afectează, mai intâi, musculatura inervată de nervul ulnar cu formarea treptata a mâinii cu aspect de gheară( grifa cubitală, mâna benedictină, mâna de rugaciune), ulterior este afectată flexia mâinii(mușchiul flexor carpi ulnaris, porțiunea ulnară a m. flexor digitorum profundus)

Examen clinic:

– examinarea funcției motorii în regiunea inervației nervului ulnar și examinarea vizuală și palpatorie a troficității musculare.
– semnul Froment frecvent pozitiv (implică flexia degetelor IV și V)
– examinarea sensibilității superficiale, inclusiv arealul ramurii palmare și dorsale a mâinii pentru a depista nivelul leziunii.

Explorarea palpatorie și vizuală a șanțului ulnar în flexia și extensia antebrațului poate detecta (sub-)luxația nervului ulnar sau dislocarea capului medial al tricepsului brachial la flexia antebrațului, sau modificari anatomice la nivelul șanțului ulnar; îngroșarea nervului la nivelul cotului indică formarea unui pseudoneurinom.

În principiu, diagnosticul clinic(semul Tinnel, Flexion-compression Test, palparea modificarilor nervului, sensibilitatea la presiune) este sărac, fiind necesare explorări neurofiziologice.

Diagnostic diferențial:

– Compresia acută exogenă a nervului ulnar în șanțul ulnar, diferențiată prin aspectul neurografic tipic, ce constă într-un bloc de conducere parțial fără prelungirea latenței cu sau fără afectare axonală (în funcție de gravitatea și de durata compresiei), respectiv afectarea unității motorii la EMG. Regresia parezei poate dura în funcție de gradul de severitate până la un an.

– Pareza de plex brahial (Thoracic outlet Syndrome, Schwanom, sindrom costoclavicular) și sindrom C8 se diferențiază prin afectarea nervului cutaneus antebrachii medialis (ramură a nervului musculocutanat), în partea medială a antebrațului. Neurofiziologic diagnosticul se stabilește electroneurografic urmat de vizualizarea plexului la RMN.

Un sindrom C8 cu durere radiculară tipică corespunzatoare afectării vertebrale, electrofiziologic nu evidențiază reducerea potențialelor de acțiune senztive ale nervului ulnar. Examinarea EMG la nivelul mușchiului abductor pollicis brevis (în leziunea plexului brahial inferior) și la nivelul musculaturii paraspinale (în radiculopatie) poate orienta de asemenea, diagnosticul.

– Sindromul de canal Guyon-compresia nervului ulnar la nivelul articulației mâinii prin îngroșarea fasciei antebrațului sau leziunea ramurii profunde prin hiperextensia forțată îndelungată a mâinii.

– Neuropatie motorie multifocală și boala neuronului motor în afectare pur motorie a nervului ulnar.

Investigații paraclinice:

– Electromiografia si neurografia:

Măsurarea se face fracționat cu stabilirea vitezei de conducere a nervului ulnar și a amplitudinii potențialelor musculare la nivelul antebrațului și cotului prin tehnica Inching- exprimă localizarea exacta a leziunii.

Tipic pentru leziunea nervului ulnar în tunelul cubital se evidențiază o diminuare semnificativă a amplitudinii răspunsului motor la stimulare proximală, în comparație cu cea distală, cu cel puțin 20%.
Blocul de conducere între nivelul cotului și muschiului interosos dorsal și potențiale evocate motorii normale la nivelul mușchiului abductor al degetului mic prezic un prognostic bun.

Neurografia senzitivă prin electrozi superficiali evidențiază reducerea amplitudinii, dar nu indică cu exactitate locul afectat.
Confirmarea electromiografică a activității spontane patologice a unității motorii în mușchiul flexor profund al degetelor, dovedește o afectare ulnară proximală. Dacă examenul clinic nu evidențiază simptomatologie motorie, este indicat EMG la nivelul mușchiului interosos I pentru excluderea denervării parțiale.

Explorări facultative

– Radiografia articulației cotului pentru excluderea modificărilor osoase(osteoartrită, deformare in valgus secundară unei fracturi vechi).
– Ecografie în examinare dinamică pentru excluderea unei subluxații, sau a unei ingroșări la nivelul nervului, evaluarea mobilității.
– RMN pentru depistarea modificărilor la nivelul nervului (neurinom, edem)

Tratament:

Tratamentul conservator- în leziunile ușoare, îndepărtarea cauzei sau factorilor care întrețin compresia nervoasă repetitivă sau flexia îndelungată a antebrațului, antiinflamatoare nesteroidiene, vitamine din grupul B; facultativ folosirea unei atele la nivelul articulației cotului în timpul nopții; gimnastica medicală pentru întărirea musculaturii afectate.

În compresie acută exogenă-narcoză, coma-se recomandă inițial terapie conservativă, existând o tendință spontană de ameliorare prin evitarea compresiei. În afectare axonală se produce reinervarea musculaturii mâinii după 8-12 săptămâni.

Tratamentul operator:în cazul lipsei ameliorării sub terapie conservativă este indicată intervenția chirurgicală. Compresia acută exogenă nu are indicație operatorie.

Intervențiile chirurgicale descrise sunt decompresia simplă, decompresie simplă cu epicondilectomie medială și transpoziția anterioară , submusculară a nervului ulnar cu prelungire musculofascială.

Doamna doctor Monica Batista, medic specialist, acordă consultații de specialitate neurologie, la clinica RMN Diagnostica Brașov, în contract CAS.

BRAȘOV
Strada Hermann Oberth nr.8 (zona Uranus)
Telefon 0368 005 773/ 0765 112 402
ambulator@rmn-diagnostica.ro
www.rmn-diagnostica.ro